近日，海南省人民医院内分泌科介入团队成功完成省内首例“ACTH”刺激下的同步双侧肾上腺静脉取血术(Adrenal Vein Sampling，AVS)。
内分泌科独立完成我省首例“ACTH”刺激下的上肢路径同步双侧肾上腺静脉取血术，达到国际先进水平
“ACTH”是指促肾上腺皮质激素，即可以刺激肾上腺皮质分泌醛固酮激素和皮质醇激素。而“AVS”是目前公认的原发性醛固酮增多症(原醛症)分型诊断的“金标准”。
本次手术是在内分泌科陈开宁主任、全会标主任及方团育主任的带领下，经过张玉海副主任医师及魏伟平副主任医师缜密筹划从而实施。
高血压病是临床常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素，也是导致脑卒中缺血性心脏病死亡的首要原因。“原醛症”是最常见的继发性高血压，占高血压人群的10%左右。与原发性高血压患者相比，“原醛症”患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此早诊断、早治疗，是预防高血压相关心血管事件和逆转损害的关键。
关于“AVS”——你知道多少?
“AVS”是区分原醛症有无单侧优势分泌的最可靠、最准确方法，故“AVS”是目前公认的原醛症分型诊断的“金标准”。在缺乏功能分型诊断证据的情况下，仅通过影像学检查确定是否进行肾上腺手术，导致部分可以通过手术治愈的高血压和低血钾的患者丧失手术机会，而部分不应该行手术治疗的患者进行了手术治疗，因此，通过“AVS”技术区分功能优势侧对治疗方案的选择至关重要。
导管同时插入左右两侧肾上腺静脉
目前常用的“AVS”方式，有“ACTH”刺激或无“ACTH”刺激的序贯采血和双侧同步采血两种方式。但在相同条件下，“ACTH”刺激的同步“AVS”在手术时间上和准确性上较序贯“AVS”存在优势，可以减少导管在肾上腺静脉中停留时间，减少静脉血栓形成机会，减少患者术中不适，同时减少外周皮质醇波动，增加分型判断的准确性，联合“ACTH”刺激更有利于减少皮质醇波动对于取血结果的影响。
能否快速、准确、无损伤的同时进行双侧肾上腺静脉插管并造影是同步“AVS”手术成功的关键。右侧肾上腺静脉由于解剖位置的变异及特殊性，操作上难度大，且操作的两位介入医师需要有精准、协调的配合，影响了该项技术的推广。
内分泌科介入团队此前在序贯“AVS”中积累了丰富经验：在同步“AVS”术中两位术者同时为患者从上肢路径建立两条静脉入路，同期配合完成左右侧肾上腺静脉插管造影确定位置直至最后同时取血，将原本先右后左再外周的序贯取血三步骤压缩到同一周期内进行，严格控制了手术时长，充分发挥同步“AVS”优势，这对术者在术前评估、术中操作、配合默契程度及插管准确性上提出了更高的要求。
团队进行术前讨论，研究手术路线及减少手术风险
内分泌科介入团队同时造影，同步取血
目前国际上仅有少数单位能通过内分泌科、介入科、泌尿外科等多学科协作开展“ACTH”刺激下的同步“AVS”，但同时通过上肢静脉入路进行ACTH刺激下的同步“AVS”手术目前尚未发现有文献报道。
独立通过该术式完成双侧肾上腺同步取血，标志着海南省人民医院内分泌科在以原醛症为代表肾上腺疾病诊断方面达到国际先进水平。
原醛症指肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮激素而引起的继发性高血压疾病，相关研究报道在中国新诊断的高血压患者中每100人中至少有4位是原醛症患者，而在难治性高血压人群中每100人中就约有20位是原醛症患者。
原醛症患者的心脏、肾脏等高血压靶器官损害比原发性高血压更为严重，而原醛症导致的高血压可以通过手术治疗而治愈的可能，因此对原醛症的筛查刻不容缓，那么哪些人群是原醛症的高危人群?中国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识2020版》指出以下人群中需注意合并原醛症可能。
哪些人群是原醛症的高危人群?
1、持续性高血压>150/100mmHg使用3种常规降压药物(包括利尿剂)无法控制血压(>140/90mmHg)的患者);使用≥4种降压药才能控制血压(<140/90mmHg)的患者及新诊断的高血压患者
2、高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者
3、高血压合并肾上腺意外瘤者
4、早发高血压家族史或有早发(<40岁)脑血管意外家族史的的高血压患者
5、原醛患者中存在高血压的一级亲属
6、高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停者
对于原醛症风险高的人群指南也推荐完善原醛症ARR比值(血中醛固酮与肾素的比值)的筛查实验，当ARR比值超过诊断标准，可考虑原醛症。
“AVS”技术的优势
人体有两个肾上腺，如果能精确区分某一侧的醛固酮分泌优势，理论上这部分患者通过单侧手术治疗可以使患者的高血压达到治愈的可能，而国际上区分有无单侧优势的金标准就是“AVS”。
另外，对于原醛合并肾上腺影像学提示有腺瘤或增生的患者，通过“AVS”技术可以明确病变部位是否与影像学改变一致，从而避免不必要的外科手术。中国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识2020版》指出对于愿意手术治疗且手术可行的患者，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。
