“家庭医生到家里做检测，然后给了我一张‘慢病卡’，我来找医生再看下，拿一点药。”近日，文昌市东郊镇中心卫生院慢病健康管理工作室，有不少手持‘慢病卡’的居民前来复查和咨询用药，更好地管理自己的慢病。
文昌市东郊镇中心卫生院。记者王洪旭摄
家庭医生签约管理和筛查一张慢病转诊卡上下联动
“一个家庭医生签约管理一个家庭，我的家庭医生管得很到位，经常提醒我按时服药。”来自东郊镇宝玉村委会沙头黄村55岁的黄春胜说，家庭医生给他做过检查并建立了档案，平时不舒服找家庭医生就可以拿药吃，这次到镇卫生院是想复查一下，看冬天是否需要调药。
东郊镇中心卫生院公共卫生科副主任黄海萍为居民检测血压，进行慢病建档管理。记者王洪旭摄
黄胜春口中的家庭医生，是东郊镇卫生院组建的家庭医生签约团队，是由镇卫生院的医生和村医组成的团队，为群众开展“2+3”健康服务包项目，对高血压、糖尿病等5种慢病进行下村入户筛查，对筛查阳性患者进行治疗，并建立健康档案进行了管理。
文昌市东郊镇中心卫生院院长蔡惜莲表示，除了“2+3”健康服务包的筛查外，该卫生院还利用各种机会性筛查，即患者就诊、体检、重大的项目的时候进行筛查，通过筛查找出慢病患者，以便进一步的治疗和管理。
一张慢病转诊卡，实现村医与镇卫生院医生上下联动。在东郊镇中心卫生院公共卫生科副主任黄海萍的办公桌上，放置了一摞一摞的慢病转诊卡，该卡正面写了医院联系方式，背面则为患者姓名、年龄、病情等信息。其中，持慢病转诊卡的居民，可免费2次测血糖和3次测量血压，1次中医理疗项目，此外需在就诊前一天提前电话预约。
蔡惜莲表示，村医把控制不佳的患者转诊到镇卫生院，患者在卫生院治疗好转后也会转回卫生室，形成了良性的上下联动模式。截至2023年年底，东郊镇辖区村医上转335人次到镇卫生院，上转文昌市人民医院15人次，东郊镇卫生院下沉1550人次到村卫生室，辖区内超过一半的高糖患者都在村卫生室进行管理。
一站式慢病管理“管起”你的慢病
慢病如何管理?2023年，海南全省推广2+3健康服务包，通过做好高血压、糖尿病和结核病、肝炎、严重精神障碍等5种疾病的筛查、治疗、预防和管理，不断探索实践，创新机制，建立服务新模式。
东郊镇中心卫生院慢病健康管理工作室医生在为患者看诊。记者王洪旭摄
“通过医防融合，进行健康管理。”蔡惜莲表示，东郊镇中心卫生院成立以临床治疗为特点的医疗服务与以预防为特点的公共卫生服务的相互融合的慢病健康管理工作室，通过一站式慢病管理，为居民提供主动、连续、综合的健康管理服务，更好地管起居民的慢病。
其中，在健康管理工作室中实行一对一的健康教育后，患者对慢病控制不佳的危害性和并发症的危害认识提高，就医的依从性提高，对医生提出筛查并发症的建议接受度高，接受度由原先的13%提高到68%。蔡惜莲说，通过并发症的筛查实施早期的干预，降低了患者的致残率、死亡率，提高了患者的生活质量。
东郊镇中心卫生院院长蔡惜莲展示患者的慢病转诊卡，实现上下联动，为居民提供一站式慢病管理。记者王洪旭摄
“通过系统全面的学习，掌握糖尿病诊治和管理技术，并将技术带回基层医院。”2022年，蔡惜莲曾到海口市骨科与糖尿病医院学习培训，掌握了糖尿病的健康管理体系的规范。蔡惜莲表示，让慢病下沉基层，结合上下转诊的形式，医患关系得到很大提升，同时医护人员的自身素质和个人职业发展获得新的发展定位，预防疾病端口前移，使患者少得病不得病，减少了医疗支出，降低了医保费用，做好健康和医保的“双守门人”。
