“几十块钱就能买到上百万保障的保险产品，这样的惠民保险肯定得配置。”“惠琼保”2024版产品11月29日上线以来，再次在岛内引发热议。凭借着低保费、广覆盖、高保障的特点，“惠琼保”受到很多岛民认可。
与其他商业保险相比，“惠琼保”最大的特点是健康人群和既往症人群都可以投保并理赔。也就是说，如果在投保前已经患有各类疾病，仍然可以投保，并且可以理赔。
不过，随着“惠琼保”不断覆盖到更多居民，也有保险消费者提出，作为惠民保险，为何保险要设置免赔额呢?是否很难达到理赔标准?今年的产品为何降低了免赔额?今天，我们就解读相关问题。
什么是免赔额?
“惠琼保”产品针对保障责任报销并不是全额报销，而是有一定的“起付线”，也称为“免赔额”。免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内的医疗费用，但依照保险合同约定需由被保险人自行承担，只有可赔付金额超过了免赔额才会赔付。
可以这么理解，社会医疗保险有“起付线”之说，如果医保参保人的医疗费用不超过起付线的额度，医保是不能报销的。如果某地城镇职工医保在医保定点医疗机构的门诊起付线是1000元，也就是说医保目录范围内的医疗费用超过1000元的部分，可按比例报销。
为何设置免赔额?
记者了解到，市面上的百万医疗险和其他城市的惠民保险大多数都有设置免赔额，“海南惠琼保”并不是个例。
“最高几百万的医疗费都可以赔付，几百几千却不给报，为什么呢?平时一些小病小伤的医疗费用也很难达到理赔标准啊。”有市民表示。
这要从“惠琼保”产品初衷来看，这是一款专为海南人定制，紧密衔接基本医疗保险的普惠商业健康医疗保险产品。也就是说，其诞生旨在进一步提高广大海南医保参保人员抗大病风险能力，提高居民自费医疗费用、高额医疗费用以及特定药品医疗费用的保障待遇。
市面上的惠民保险，免赔额设置为2万元左右，大多数家庭可能都承受得起这个费用，但是如果碰到大病风险，动辄几十万，甚至几百万的大病医疗花费会成为很多家庭的负担。
很多居民有了基本医保和大病保险，但基本医保与大病保险均有合理费用、起付线、封顶线的限制，仍需要参保人自付一定额度的医疗费用。“惠琼保”正是作为基本医保和大病保险的补充，在基本医保和大病保险报销基础上，对参保人符合保险责任的个人支出部分的剩余医疗费用进行报销，可有效缓解参保人医疗费用支出压力。
通过设置免赔额，降低小额案件赔付率，让保费更亲民，而且老少同价，1年保费最低只需59元每人，最高138元每人，可拥有最高300万元保障，让普通家庭也可以用较低的保费换来更高的保障，真正地帮助抵御大病风险，惠民利民。
海南保险业一位业务人士分析称，“如果没有免赔额，假设被保险人出险，哪怕只有100来块的医药费也要进行赔付，保险公司在承担理赔金的同时，需要投入人力物力等较高的调查和审核成本，这样的情况下，保费也很难做到这么低。”比如，以市面上某小额医疗险为例，0元免赔额，最高保额1万元，60岁男性投保，一年保费要800多元。
另一方面，投保普通商业健康保险时会遇到一定的参保门槛和条件限制等阻碍，而“惠琼保”对既往症人群也能保还能赔，通常情况下，特定既往症人群赔付概率会比健康人群高，无免赔额设置，保费自然也会提高。
而从产品运营的角度看，“惠琼保”价格低，能够充分利用“千家万户保一家”的保险机制，每个投保人交纳少量的保费就可以覆盖少量被保险人理赔的高额费用，这样一来，也可以保障该产品的持续运营。
记者了解到，投保了“惠琼保”，只要是保障期内、符合保障范围的费用，都可以申请理赔，而且“惠琼保”免赔额是年度累计的，简单理解就是保障期内的医疗费用可以叠加计算免赔额。
“惠琼保”2024版降低免赔额，意味着什么?
今年，海南保险业为了让“惠琼保”惠及更多居民，进一步降低免赔额，责任一免赔额由2万元降至1.8万元;提升续保待遇，拥有上年度有效“海南惠琼保”保单且无赔付记录、无在途理赔未结案案件的续保人员，责任一免赔额降至1.7万元;家庭单参保享待遇，两名及以上直系亲属投保，并完成家庭关系绑定，则责任一免赔额降至1.7万元，责任三免赔额降至1.8万元。
海南保险业人士表示，高免赔额可以降低保费，但同时会降低产品的获赔率和感知度。为了发挥更强的普惠作用，“惠琼保”2024版降低免赔额，一方面提升获赔率，也能提高产品在民众中的感知度和认可度。
万一生病了，能理赔多少钱
那么，万一生病了，能理赔多少钱?海保人寿保险股份有限公司相关负责人对此进行了举例说明。
40岁的W女士是海南城乡居民大病基本医疗保险参保人。投保后，因确诊“慢性肾功能衰竭”入住海南省某医院住院治疗，累计花费医疗费用33.68万，基本医疗保险支付范围内医疗费用27.72万，基本医疗保险支付范围外医疗费用5.96万(其中基本医疗保险支付范围外住院自费药品费用3.7万)。
如果未购买“惠琼保”A款：
(1)基本医疗保险报销10.7万、大病医疗保险报销7.9万，累计报销金额18.6万;
(2)个人实际负担=33.68万-10.7万-7.9万=15.08万，个人负担占比44.8%。
如果已购买“惠琼保”A款，历史保单无赔付记录或无在途理赔未结案案件：
(1)保障责任一:基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金(33.68万-5.96万-10.7万-7.9万-1.7万免赔额)*80%=5.93万
(2)保障责任三:基本医疗保险支付范围外自费药品费用医疗保险金(3.7万-1.8万免赔额)*50%=0.95万
综上，“惠琼保”A款累计报销金额=5.93万+0.95万=6.88万;个人实际负担=33.68万-18.6万-6.88万=8.2万，个人负担占比24.3%。
不过，上述演示案例，均以参保人不存在既往症情况下的理赔计算过程，如果被保险人存在条款约定的既往症情况，上述保障责任一在扣除免赔额后按40%的比例给付，保障责任三在扣除免赔额后按25%的比例给付。
