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看普通门诊也能报销了!海南公布城乡医保新规,快来提意见!
椰网 记者陈王凤 2019-11-27 19:15

    为进一步完善我省基本医疗保险制度,减轻参加我省城乡居民基本医疗保险参保居民的普通门诊医疗费用负担,逐步提高城乡居民基本医疗保险保障水平,根据有关文件精神,海南省医疗保障局起草了《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法(试行)》(征求意见稿),向社会征求意见。

    参保居民普通门诊医疗费用支付标准

    年度起付标准50元,与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。每日最高支付限额为40元。普通门诊医疗费用年度累计最高支付300元,记入统筹基金年累计最高支付限额。超过普通门诊年度最高支付限额的,统筹基金不予支付。参保居民当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的,可结转下年度用于支付住院医疗费用。

    参保居民在普通门诊起付标准以上、最高支付限额以下的门诊医疗费用,由统筹基金和参保居民按比例分担:一级及以下定点医疗机构,统筹基金支付比例为60%,个人支付比例为40%;二级定点医疗机构,统筹基金支付比例为50%,个人支付比例为50%。

    参保居民普通门诊医疗费用支付范围

    一、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

    二、项目:血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X光、心电图、普通B超。

    三、疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、换药、小型清创缝合、针灸、火罐。

    四、一诊疗费统筹基金支付标准:

    二级医疗机构统筹基金支付9元;一级医疗机构统筹基金支付8元;村卫生室统筹基金支付5.5元。对同一患者在同一医疗机构就医一天仅支付一次。

    肿瘤高危人群统筹基金按50%支付

    经定点医疗机构确定为肿瘤高危人群的,可在二级定点医疗机构进行肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌的专项筛查。专项筛查费用不受单日最高支付标准限制,符合医保规定的,统筹基金按50%支付,专项筛查费用不得超过年度普通门诊最高支付限额的50%。

    (一)肺癌筛查。参保居民在45周岁至70周岁之间,未被确诊为肺癌,可进行肺部低剂量32层或以上多层螺旋CT检查。

    (二)胃癌筛查。参保居民在45周岁至70周岁之间,未被确诊为胃癌,可进行胃镜(包括诊查前必要的检查、检验项目,不含病理检查)检查。

    (三)肝癌筛查。参保居民在35周岁以上的男性和45周岁以上的女性;乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒长期携带者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持续阳性者,未被确诊为肝癌,可进行血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查。

    (四)大肠癌筛查。参保居民在45周岁至70周岁之间,未被确诊为大肠癌,可进行肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查,任一指标阳性的,可进行肠镜检查。

    征求意见稿中指出,以下情形将不纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付的医疗费用:

    (一)未在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用;

    (二)不符合基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录;

    (三)享受门诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用;

    (四)“高血压、糖尿病”的门诊药品费用;

    (五)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用;

    (六)住院期间发生的普通门诊医疗费用;

    (七)应当从工伤保险基金中支付的;

    (八)应当由第三人负担的;

    (九)应当由公共卫生负担的;

    (十)其它不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。

    医疗费用结算

    参保居民所发生的普通门诊医疗费用,应个人支付的,由参保居民与定点医疗机构直接结算;应由统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

    异地居住并办理异地就医备案的参保居民,由本人先行垫付普通门诊医疗费用,于一年内持发票和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。发票和医疗费用明细清单须就医当日开具。

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